遺伝子組み換え食品いらない！キャンペーン
「ＧＭウォッチ市民ネットワーク」運動参加申込書

提出日　　　　年　　　月　　　日

参加方法	a.団体として参加します　　　b.個人として参加します
団体名または個人名	■団体名または個人名 ■団体の場合はこちらにもご記入下さい。代表者名　　　　　　　　　　　　　代表者の肩書　　　　　　　　　　担当者名　　　　　　　　　　　　　部署名
住所	〒　　　－
ＴＥＬ	（　　　　　　　　　　）
ＦＡＸ	（　　　　　　　　　　）
メールアドレス	＠
監視できる対象	a.　国の研究機関（独立行政法人含む）　　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 b.　都道府県の農業試験場　　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 c.　バイオ作物懇話会関係　　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 d.　民間企業　　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 e.　大学　　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 f.　その他　　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所

※ 参加申し込みをいただきましたら、監視の方法の文書「ＧＭウォッチ市民ネットワーク」運動監視報告書をお送りいたします。

（連絡先）遺伝子組み換え食品いらない！キャンペーン
東京都新宿区早稲田町７５　日研ビル２階
℡０３－５１５５－４７５６・FAX０３－５１５５－４７６７　E-mail:　no-gmo@jca.apc.org
◆この申込書は「FAX」「メール」「郵送」いずれかの方法で提出して下さい。
ＦＡＸ／郵送の場合はプリントアウトしてください。メールの際は添付ファイルの送信はしないで下さい。