「ＧＭウォッチ市民ネットワーク」運動
監視報告書

提出日　　　　年　　　月　　　日

参加方法 a.団体として参加します 　　　b.個人として参加します
団体名
または個人名		 ■団体名または個人名

■団体の場合はこちらにもご記入下さい。
代表者名　　　　　　　　　　　　 　 代表者の肩書　　　　　　　　　 　
担当者名　　　　　　　　　　　　 　 部署名　　
住所 〒　　　－
連絡方法 （メール、ＦＡＸ、電話など）
監視対称
施設名
または
実施者名
その所在地

 〒　　　－
Tel & Fax
監視結果
a.栽培作物の名称
b.栽培期間 　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日頃まで
c.栽培面積
d.栽培目的
e.交雑防止対策の状況
f.情報提供の状況
g.次年度計画の様子
h.その他の特記事項

※この報告書は用紙をコピーしてFAX、郵送されるか、メールにて送信してください。メールの際は、添付ファイルは禁止です。メール本体に、「⑤a.大豆、b.２００４年７月」といった形で記入してください。

（連絡先）遺伝子組み換え食品いらない！キャンペーン
東京都新宿区早稲田町７５　日研ビル２階
℡０３－５１５５－４７５６・FAX０３－５１５５－４７６７　E-mail:　no-gmo@jca.apc.org